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P3-6 介護支援専門員の視点からの地域の現状と課題
P7-2  訪問看護からみた看取り・死について  




 P3-6
介護支援専門員の視点からの地域の現状と課題


〇園部 智子 、谷川 政子 、辰野 和子 、大河原 智子 石井 佳子
   
つつじが丘介護支援センター

昭島市のH27年の高齢化率は約24%、当事務所の属する地域は2500世帯、6000人弱、高齢化率38.3%です。独居、老老介護、認認介護などの世帯が多い地域にあります。地域包括支援センターは4つの地域区分で設置されています。

平成27年度から地域ごとに個別地域ケア会議を実施し、提出された事例に対し、地域の方々や行政、医療・介護の専門職。事例に関わるサービス事業所などが出席し、多面的に検討をし、地域の特色や課題に結びつくように協議を行っております。

H29年4月から介護予防・日常生活支援事業も始まり、移行に伴い混乱の渦中です。また保険者と地域の事業所間のネットワーク活動があります。サービス種別ごとに部会があり、ケアマネジャー部会や主任ケアマネジャー分科会は2ヶ月に1回部会を開催して研修やグループワーク等を実施し、保険、医療、福祉の分野について学習しています。

当事務所は居宅介護支援、訪問介護、訪問看護、地域密着型通所介護の4事業の併設で24時間・365日緊急対応体制をとり、医療と介護が連携のもと、介護保険サービスだけでは補いきれない生活面をインフォーマルなサポート体制として地域のボランティアの協力も得ています。

課題としては1点目に介護認定に時間がかかり、暫定ケアプランの期間が長く、利用者様へ不安や不便が生じていいること。2点目は介護認定調査内容にばらつきがあり、利用者様の全体像を捉える特記事項が不足する傾向があります。3点目は主治医意見書の記述が少ないことです。具体的な記述により介護サービス導入に大変参考となり、体格の記載があることでも介護者の労力も図れたり、栄養状態の把握もできます。4点目は病院からの退院調整は早めに連絡して頂けるとサービス調整がつきやすく利用者様、関係者の不安を軽減あるいは安心に結びつけることができます。

最後に利用者様、御家族と向き合い、地域に密着した医療や介護サービスの提供を理念と掲げても現実は特定事業所集中減算80%の壁が大きく、不安があります。


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P7-2
訪問看護からみた看取り・死について


〇小山 睦子 、西 雅美 、石井 佳子 、谷川 政子
   つつじが丘介護支援センター

昭島市の人口は約11万人、高齢化率約24%です。当ステーションは看護師7名、常勤換算で5,5名、非常勤の理学療法士6名です。24時間365日緊急対応しており、訪問看護ステーションを開設して12年。開設当初から、独居・老老介護の方であっても 看取り看護に積極的にかかわってきました。

H24~H28年までの過去5年間の1ヶ月当たりの被訪問看護実人数は55~68名。年間の看取りは18~32名でした。亡くなられた方の主病名は、がん・非がんがほぼ半々でした。H28年に看取った方は22名。訪問看護開始から看取りまでの期間はがんの方で最短3日、最長8ヶ月7日。非がんの方で最短2日、最長6年4ヶ月でした。こうした中で看取りに対する心構えや意識の変化も明確になって来ています。

「看取りは特別な事ではない」いかに訪問看護の対象者を総合的に評価し、予後予測を看護診断していくか。心身の衰え・さらに多様な
重症臓器不全や悪性腫瘍、炎症性疾患によるストレスを受け、消耗し虚弱になっている様子が度々見られます。このような場合は穏やかで優しい医療で生活を見守る事を優先しています。それが必ず穏やかな看取りにつながっていると考えています。もう一点看取りに大切なことは本人・家族をはじめ関わる全ての人々との関係です。本人への精神的援助を中心にかかわる人皆で看取りを受容し達成できるように信頼関係を築く事です。さらに訪問診療医との密接な連携が重要です。

死に対して「ピンピンコロリ」を願って実現できるわけではありません。可能な限り「希望死・満足死・納得死」のいずれかに近づくことが出来るように援助する事を心掛けています。地域包括ケアチームの一員として積極的に在宅での看取りを行い、死に向き合う事で人として看護師として成長・発達していけるものと考えています。 

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